医改的焦点是医疗、医药、医保三项无机联动，有序推动。经由过程三十多年的鼎新，药品已完全市场化，品种丰硕，供给充实，医保也在新一轮医改中，实现了全国生齿95%以上的笼盖，成就显著。惟独医疗还在公立病院高度垄断中坚冰不破，已成为医改三联动的最年夜妨碍。难怪李克强总理感慨，医改已进入深水区!

为何历经多年的鼎新,惟独医疗还在公立病院高度垄断中坚冰不破呢?

其本色是新医改的以下四年夜硬伤，交互感化的成果。

硬伤一 将公益与私营对峙，将公益与公立混为一谈

新医改的指点思惟、根基准绳方面，就有将公益与私营对峙，把公益与公立混为一谈较着偏向，良多医学权势巨子和卫生行政治理人员都或多或少是把“公益”和“公立”混为一谈。他们不假思考地认为，要想包管医疗卫生办事的公益性，处理看病难看病贵的问题，就必需确保医疗机构的公立性质。十分可惜，公共卫生治理常识告知我们，医疗办事素质上是一种市场行动;而确保国平易近的医疗卫生根基保障则是当局的义务，病院是个投入产出的实体，是不克不及也没法供给这类公益性的。当局向国平易近供给根基的医疗卫生保障，是经由过程成立社会保障系统来完成，而不是依托办病院来实现的。

是以,只能成立公立病院为主的系统才能包管医疗办事的公益性的指点思惟、准绳、方案和各种行动间接促进了公立病院的高度垄断，是医改所有困难的本源!

硬伤二 将当局主导与市场机制割裂、对峙

在将公益与公立混合的思惟作怪下，市场机制被摆在次要地位，更可悲的是，在近十多年中，市场机制经常被蛮横地扭曲、干涉干与、阉割!

其一，药品国度订价是典型的国度主导阉割市场机制的案例。国度订价本色是部分订价，部分订价本色是部分带领订价，面临市场海洋的海量消息，靠一个部分，是没法生成适合价钱的。

其二，药品强迫降价。2010年一则报导称，国度发改委自8月28日起，对青霉素等99种抗微生物药品进行年夜幅降价，平均降价幅度30%，最年夜降幅76.8%，降价金额为43亿元。这是发改委在10年来的第19次药品降价。

但“降价令”发布以后，从药厂、药店和病院传来的反馈又一次让人为难：药厂对降价药品住手供货;药店也“弃用”了降价药;“高价药摈除低价药”戏法再次重演。是以,“药品降价如同剃胡子”，只能治本而不克不及治标，治标之策在在改变公立病院高度垄断的体系体例。

其三，医疗办事国度管束订价。北京协和病院一名九十年月初从美国回来的传授，他的挂号费是国度定的每一个号码16元，而黄牛党已炒到了3000元!

这就是国度订价对医疗办事市场价钱的严峻扭曲!医疗办事的数万种价钱，国度能定好吗?谜底是不是定的!何况所形成成果是悲剧性的:

一方面，公立病院医疗最贵重的人力资本大夫的价值被严峻低估，要过上面子的糊口，他们不能不测验考试收受回扣、红包。一次，两次，一个月，一年，十数年得不到有用处理，已至在今天已构成了一种风潮，使得几千年来高尚的白衣天使们第一次背上了繁重的道德桎梏，被人们攻讦、诅咒、乃至追杀!

另外一方面，所有的医疗价钱不再是实在市场表现，不再表现社会的需求，以致在，甚么病是要防止的，甚么病要重治的，甚么病要轻治的等等，消息是紊乱的，扭曲的，这是一幅恐怖的气象!

硬伤三 公立病院在医疗办事和药品零售市场的两重高度垄断酿成的与高度败北、医疗资本高度华侈三高并存的怪象，是看病难看病贵的本源，是医药行业首要乱象的本源!

因为迷信公立等在公益，2009年新医改实行后，乃至在将已平易近营化的医疗机构由当局进行回购，公立病院所占比重一向在80%以上，加上以县病院为中间的包罗乡镇卫生院村卫生室三级医疗收集的扶植，构成了一张庞大的公立垄断的收集，贪腐遍及，华侈惊人，效力极端低下，很多处所当局已无力支持。

现实证实，今朝公立病院的高度垄断是医改的最年夜体系体例妨碍,其缘由有三点:一是对大夫的垄断，障碍自在执业;二是对处方的垄断匹敌医药分炊;三是对国度资本平台的垄断，障碍资本的整合操纵，障碍平易近营病院的成长。

公立病院的高度垄断和不妥管束形成公立病院的高度败北和医疗资本的高度华侈。三高并存酿成的过度用药、过度医疗十分遍及，是看病难看病贵的本源，是医药行业首要乱象的本源!

让我们看一下回扣发生的机制：假如医疗办事价钱未被管束，病院、大夫有自在订价权力，病院(大夫)则无过度卖药的动力，假如患者的最高付出志愿是1000元，尽量以诊疗费的情势收取这1000元明显是大夫收益最年夜化的方式，病院(大夫)不单没有多卖药的积极性，反而更偏向在少卖药来留住患者。

可是，医疗办事价钱管束仅仅是致使大夫收受回扣的需要前提但绝非充实前提。若无加价率管束，病院会将药品采购价尽量压低到最低程度、同时把药品零售价提高到最高程度以取得最年夜的药品购销差价，这明显是实现病院(大夫)收益最年夜化的最优路子，由于任何回扣的呈现城市举高药品采购价从而侵害病院和大夫的群体好处。

所以，在公立病院对药品零售环节具有垄断地位的环境下，医疗办事价钱管束和购销加价率管束连系在一路组成回扣发生的充实需要前提。是以,鼎新完全公立病院，鼎力成长平易近营医疗机构,增进大夫自在执业是打破公立医疗机构对医疗办事和药品零售两重高度垄断的必由之路!

硬伤四 妖魔化药品价钱，制造药价虚高的假话，以当局强迫降价和同化了的药品集中投标采购变相的强迫降价为首要政策东西，形成了年夜量劣药驱良药，高价药驱低价药的恶果，严峻地风险了人平易近大众的用药平安。

其一，药价虚高的假话

对经济学来讲，药价虚高不是个正确的概念，乃至是个笑话。任何一种价钱只需能成交就是实在的价钱，不管凹凸均有其缘由、支持身分。药品市场和其他所有产物市场一样有高、中、低三种价钱的产物，至在消费者选用甚么，是消费者的事;但是，因为药品的非凡性，病人用甚么药品，大夫具有相当权势巨子，特别在病院，根基上是大夫说了算。明显，当前的环境是病院、大夫只情愿用高价药品，不肯意用低价药，由于高价药品中有本身的要害好处，所以不克不及据此说，由于大夫情愿开高价药，就说所有药价是高的;别的，大夫所用的高价药，不是虚高，是实其实在的高，每分钱都有其所有者，都不克不及简单地去失落。

其二，强迫降价的风险

因为高价药品包括了病院、大夫的好处，有强烈用高价药的需求，强迫降价，就必定形成年夜量降价药品被弃用被裁减，严峻扭曲市场，形成年夜量劣药驱良药，高价药驱低价药的恶果，严峻风险人平易近大众的用药平安和好处。

所以说，药价虚高是个伪命题，乃至说是个假话，是以，这十多年来，环绕下降药价来到达处理看病难、看病贵的一切尽力均告掉败。发改委持续强迫降价25次，不单没处理甚么任何问题，反而把一多量优良药品驱除市场，最初以全国第一司——价钱司的全体塌陷而了结。

其三，药品集中投标采购完全同化成为处所当局做为市场准入、强迫强迫降价的东西

在强迫降价屡败屡战的进程中，药品集中投标采购渐渐地占有了支流的位置。

2013年12月13日，一则动静引发药界的留意，我国闻名的卫生政策专家、国务院医改专家征询委员会专家、病院药品集中投标采购与电子商务范畴专家李宪法师长教师去世。李宪法是药品投标模式的设想者，投标政策的草拟人之一，著有《药品集中投标采购政策要点解读》和相干论文近百篇。2012年，他将至今最抱负的“上海闵行投标模式”的焦点归纳为“一三三项目”，即一体化供给链;三个挂钩：量价挂钩、款价挂钩和货价挂钩;三个分手：进销分手、出入分手和商物分手，但愿能试点成功，向全国推行。

2013年8月7日，在他归天前四个月时向记者哀叹：药品集中投标采购之所以不成功，是由于进入三无地步：“无方向无路径、有概念无细节、有争辩无结论”。2001年时方才推出，医药行业几年夜协会联名否决，与国务院查询拜访组进行了对话，带领认为有必然事理，但没有更好的替换法子，只好先尝尝!2007年后，药品集中投标采购同化成了处所当局限价、降价、市场准入的东西，发生了完全的同化!以后，致使各地当局爱怎样干就怎样干，想怎样招就怎样招。今天集中投标，明天买卖所，后天不晓得怎样玩儿。

这些年来，企业否决声此起彼伏，每一年全国两会时代也城市有比武，年夜的“存废之争”就履历了三次，还“量价挂钩”、“款价挂钩”、“两票制”“双信封”、“单一货源许诺”等最少十几个方面，实验不竭，争辩不休，形成行业一向混战、内讧，丧失惨痛，全部财产不胜其扰。

分析起来，药品集中投标采购虽然情势上是市场的，但其实不具有根基要素，法令主体缺位紊乱，只招不采;量价挂钩、款价挂钩等根基要求从未实现过，其素质上是权利与权利，权利与市场多年博弈硕果仅存的一个当局药品强迫降价模式，是当局强力干涉干与下同化的怪胎，十多年来实践证实，完全违反了政策制订的初志，风险庞大。

大师会问，透析新医改的四年夜硬伤,我们能找到处理的方式吗?谜底是必定的，八个字——解放大夫，拔除投标!

其一，解放大夫，将公允健康权力还给人平易近!

一是公立病院鼎新——解放大夫,分权到人，院人分手，平台公用。

方针：快速、完全地落实大夫自立执业权，最年夜限度地实现医����Ϸapp生的价值

办法：斗胆鼎新公立病院。从上至下，从三级病院最先，慢慢往下推动，一次性赋在所有大夫自立执业权，鼓动勉励所有大夫自立执业;

最先阶段，能够本病院为公共平台，自办小我或团队诊所，所有住院、查抄、乃至抓药都在本院，大夫只专注在诊治，病院平台则供给一切办事，大夫与病院平台签定合作分成和谈，大夫的收入首要来处两个方面，一方面是诊治费用，二是与病院平台的利润分成;明显，医术高的大夫，因为病人多，诊治费用公道，收入程度年夜增;医术稍欠的大夫或新的大夫，可插手高程度大夫的团队，成熟后，自立担纲;程度没法晋升的大夫，天然裁减;不变后，才有可能慢慢睁开有用的多点执业。

本方案长处：一是参照昔时农村分田到户模式，一举释放数百万公立病院大夫的出产力，大夫们将堂堂正正地靠本身的医术获得较高的收入，回扣将渐渐成为汗青，从而废除垄断转型的报酬妨碍;二是堆集几十年的公立病院资本优先为本病院人员利用，既公允又物尽其用;三是市场机制充实导入，国度、病院、小我的转型本钱均最低。

二是鼎力成长平易近营病院。假如没有公立病院的鼎新根本，靠现有的平易近营病院与高度垄断的公立病院合作，空费时日，没有终点。假如年夜量引进外资，又有“宁给洋人，不赠家奴”的公允缺掉，难以均衡各方好处。有了以上公立病院的鼎新根本，数百万出产力获得释放的公立高程度大夫将是平易近营病院的主力，而不是妨碍，有他们为主体的合作，将为当局采办医疗办事供给充实高手艺的合作，各类办事价钱和质量会处在较好的程度。

其二，拔除投标,将一般药品价钱回归市场!

一是拔除投标。鉴在药品集中投标采购实行十多年来，已完全同化成了当局降价的东西，并没有到达政策的根基方针，并且对业界风险庞大，必需当即拔除!

二是成立全国药品买卖平台，由第三方机构或当局建立，当局监管，生意两边在平台上同等买卖。

据此，在当局主导下，采纳斗胆而判断的解放大夫、分权到人的公立病院鼎新方案，一举打破了公立病院的高度垄断，释放所有大夫的出产力，以最低的转型本钱成立全国同一的医疗市场;拔除药品集中采购后，药品价钱完全由市场决议，药品同一市场得以成立。当局主导市场建构、市场监管、资金张罗，在充实合作的环境下，能够采办到价钱适合、办事优良的医疗办事。